Yaşlılarda İlaç Kullanımı: Özel Hususlar, Güvenli Doz ve Etkileşim Rehberi

İlaçlar yaşla birlikte aynı kalmıyor. Aynı kutu, aynı doz; ama vücut 70 yaşında o ilacı 40 yaşındaki gibi işlemiyor. İşte tam burada, güvenlik çizgisi inceliyor: düşmeler, kafa karışıklığı, böbrek yükü, mide kanaması… Bu yazı, riskleri azaltıp faydayı korumak için net bir yol haritası sunuyor. Klinik kılavuzlara yaslanıyor, ama dili ev kullanımı için sade. Akşam üzeri İzmir rüzgârında, annemin haftalık ilaç kutusunu dizerken öğrendiklerimin de payı var. Beklenti? Mucize değil; ama daha güvenli, daha düzenli, daha huzurlu bir ilaç düzeni.

• TL;DR:
• "Düşük dozla başla, yavaş artır; ama hedefe var." Böbrek ve karaciğer durumu dozu belirler.
• Polifarmasi (≥5 ilaç) düşme ve hastaneye yatışı artırır. Listeyi 6 adımda sadeleştir.
• Beers Kriterleri ve STOPP/START, riskli ilaçları seçmek ve gereklileri eklemek için güvenilir pusuladır (2023 güncel).
• OTC ve bitkisel ürünler de etkileşir: sarı kantaron, greyfurt, ibuprofen dikkat.
• İşe yarayan pratik: haftalık kutu, tek eczane, kahvaltıya sabitleme, “kahverengi torba” kontrolü.

Vücut Değişir, İlaç Değişir: Doz Ayarı ve Etkileşim Mantığı

Yaşla birlikte emilim, dağılım, metabolizma ve atılım değişir. Teknik terime boğmadan, işin özünü koyalım:

• Yağ oranı artar, vücut suyu azalır: Lipofilik ilaçlar (diazepam gibi) kanda uzun kalır; suda çözünenler (digoksin) daha "yoğun" etkileyebilir.
• Albümin düşebilir: Warfarin, furosemid gibi proteine bağlanan ilaçların serbest kısmı artar; etkisi ve yan etkisi büyür.
• Karaciğer kan akımı ve enzim aktivitesi azalabilir: Morfin, verapamil gibi ilk geçişte çok yıkılan ilaçlarda biyoyararlanım artar. CYP enzimleri (özellikle CYP3A4) ilaç-ilaç ve gıda etkileşimlerinin merkezinde.
• Böbrek fonksiyonu yaşla düşer: Serum kreatinin “normal” görünebilir ama kas kütlesi azaldığı için yanıltır. Doz ayarı için kreatinin klirensini/ eGFR’yi dikkate al.

Evde uygulanabilir üç basit kural:

• Başla-düşük, artır-yavaş: Ama “yavaş” bahanesiyle etkisiz dozda kalma; hedefe ulaş.
• Bir anda tek değişiklik yap: Hangi etki hangi ilaçtan geldi, anlayabilesin.
• Şüphe varsa TİR: Tek ilaç, İndikasyon net, Risk-fayda tart.

Böbrek için kaba ama iş gören bir hesap şu şekilde: Cockcroft-Gault: Klirens ≈ (140 − yaş) × kilo (kg) ÷ (72 × serum kreatinin). Kadınlar için ×0,85. Günlük pratikte şu kısayolu kullanıyorum: eGFR 45-59: çoğu böbrekten atılan ilacın dozu %25 azalt; 30-44: %25-50 azalt; <30: ciddi kısıt veya alternatif düşün. Metformin eGFR <30’da verilmez; 30-45’te düşük doz ve yakın izlem (KDIGO 2024, diyabet ve böbrek kılavuzları bu çizgiyi teyit ediyor).

Düşme ve bilişsel yan etki, yaşlılar için en kritik iki uçurum. Benzodiazepinler, hipnotikler ve antikolinerjik yük (örneğin, amitriptilin, oksibutinin) bu riskleri büyütür. 2023 Amerikan Geriatri Derneği Beers Kriterleri, bu grupları net biçimde “kaçın/çok dikkat” listesine koyuyor. Sistematik derlemelerde benzodiazepinlerin kalça kırığı riskini anlamlı artırdığı gösterildi (yaklaşık %40 civarı artışla bildirilir).

Etkileşimler için cep sözlüğü:

• Greyfurt suyu + simvastatin/amlodipin: Kandaki düzeyi artırır; kas ağrısı, halsizlik, karaciğer enzimlerinde yükselme görülebilir.
• NSAİİ + ACE inhibitörü/ARB + diüretik ("ölümcül üçlü"): Böbrek perfüzyonunu bozar; susuz yaz günlerinde daha da riskli.
• Warfarin + antibiyotikler (ör. kotrimoksazol, makrolidler) veya sarı kantaron: INR oynar; kanama/etkisizlik riski.
• SSRI + tramadol: Serotonin sendromu riski; titreme, terleme, ateş ve bilinç değişikliği görürsen acil.

Not: Bu öneriler, T.C. Sağlık Bakanlığı Akılcı İlaç Kullanımı ilkeleri, AGS Beers Kriterleri 2023 ve STOPP/START v3 (2023) yaklaşımıyla uyumludur.

Polifarmasiyle Mücadele: 6 Adımda Sadeleştirme ve De-prescribing

Polifarmasi (beş ve üzeri ilaç) tek başına bir teşhis değil; ama düşme, deliryum, iştahsızlık, hipotansiyon ve hastane yatışı için güçlü bir risk işareti. Amacımız “az ilaç” değil, “doğru ilaç”. Benim evde de klinikte de kullandığım 6 adım şunlar:

1. Tüm listeyi topla: Reçeteli, reçetesiz, bitkisel, vitamin, damla, krem… Hepsini bir “kahverengi torba”ya.
2. Her ilacın nedenini yaz: Net teşhis yoksa, işe yaramıyorsa veya hedef belirsizse işaret koy.
3. Yaşam hedefini netleştir: 85 yaşında kırılgan bir bireyde agresif HbA1c hedefi mi, yoksa hipoglisemiden kaçınma mı öncelik?
4. Riskli sınıfları Beers/STOPP’a göre tara: Düşme, antikolinerjik yük, QT uzaması, böbrek yükü.
5. Gerekliyse START: Örneğin, kalp yetmezliğinde ACE/ARB yoksa ekle; osteoporozda D vitamini/kalsiyum ve kırık riski yüksekse antiresorptif tedavi düşün (endikasyon ve bireyselleştirme ile).
6. Aşamalı bırak (de-prescribe): Önce en riskli olandan başla; dozu kademeli indir; izlem tarihi koy.

Pratik karar ağacı (kısa):

• Bu ilacın açık bir indikasyonu var mı? Yoksa → bırakmayı planla.
• Beklenen fayda yaş ve kırılganlıkta hâlâ anlamlı mı? Değilse → azalt/bırak.
• Riskli sınıf mı? (benzodiazepin, uzun etkili sülfonilüre, antikolinerjik) → alternatif düşün.
• Doz böbrek/karaciğere uygun mu? Değilse → ayarla.
• Tek bir eczaneden temin ediliyor mu? Değilse → birleştir.

Aşağıdaki tablo, sık görülen riskli sınıflar, nedenleri ve pratik alternatifleri özetler (2023 AGS Beers, STOPP/START ve NICE belgeleri uyumlu):

Kaynak işaretleri: AGS Beers 2023, STOPP/START v3 (2023), NICE NG5 ve Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı programı dokümanları.

Günlük Hayatta Güvenli Düzen: Uyum, Hatırlatma ve Küçük Hileler

Evde sürdürülebilir düzen, güvenliğin yarısı. Benim evde işleyen ve danışanlarıma da önerdiğim pratikler şunlar:

• Bir eczane, bir çanta: Reçeteleri tek eczanede topla; tüm kutuları tek çantada sakla.
• Haftalık ilaç kutusu: Sabah-öğle-akşam-gece bölmeli; pazar akşamı doldur. Birine yanlış konursa tüm hafta sapıtmazsın.
• Görsel ipucu: Kahvaltı tepsisine sabah ilaçları; yatak başına gece ilaçları. Ama ısı ve güneşten uzakta.
• Uygulama/hatırlatma: Telefon alarmı, akıllı saat, “akşam haberleri başlarken” gibi rutinle eşleştirme. Evde Emre, annesinin tansiyon ilacı için saat 08:00 alarmını kurdu; işe yarıyor.
• Okunabilir etiket: Büyük yazı, renkli etiket, basit talimat: “Sabah 1, tok”.
• Yutma zorluğu: Tablet ezme yasağı olanlar (SR, MR, enterik kaplı) asla ezilmez. Eczacıdan “ezilebilir mi?” diye teyit al.
• Sıcak hava ve sıvı dengesi: İzmir yazında dehidratasyon hızlanır. Diüretik, ACE/ARB, metformin kullananlarda halsizlik, baş dönmesi olursa sıvıyı ve tansiyonu kontrol et.
• Kaçırılan doz: 2-3 saat içinde fark ettiysen al; sonraya yaklaştıysan atla. Çift doz alma.
• Yolculuk: Yedek 3-7 günlük ilaç, orijinal kutu, ilaç listesi; saat farkına göre dozları hekim/eczacıyla ayarla.
• Takviye ve bitkisel: “Doğal” zararsız demek değil. Sarı kantaron, ginseng, ginkgo; warfarin ve antitrombositlerle karışıklı.

Hekimle randevuda “3 soru kuralı” iş görür:

• Bu ilaç bende neyi düzeltiyor?
• Faydasını nasıl ve ne zaman anlayacağım?
• En sık ve tehlikeli yan etkisi ne, olursa ne yapacağım?

İlaçları saklama: Çoğu oda sıcaklığında, kuru yerde. Buzdolabı gerekenler için kapak rafını kullanma; en soğuk bölgeye koy. Banyodan uzak dur; nem ilaç düşmanıdır.

Yaşlılarda hedefler: Diyabette katı hedefler yerine hipoglisemiden kaçınma; hipertansiyonda ortostatik hipotansiyonu tetiklemeyecek yumuşak kontrol; kolesterolde yaşam beklentisi ve hedefe göre uyarlama. Bu yaklaşım, NICE ve ulusal kılavuzlarla uyumlu.

İzlem ve güvenlik işaretleri: Yeni ilaç başladıktan sonra 2-4 hafta içinde yan etki taraması planla. Tansiyon, kalp hızı, kilo (özellikle diüretik ve kalp yetmezliği), kan şekeri (hipoglisemi semptomları), kabızlık/idrara çıkma düzeni gibi basit ama etkili göstergeler.

Özel Durumlar, Mini-SSS ve Acil Uyarılar

Reçetesiz (OTC) ve “masum” görünen ürünler, yaşlılarda sürpriz yaşatır. Kısa bir saha rehberi:

• Ağrı: İlk tercih parasetamol. NSAİİ’yi kısa süre, en düşük doz ve mümkünse topikal. Antikoagülan/antiplatelet varsa iki kere düşün.
• Soğuk algınlığı şurupları: “-amin”le biten antihistaminikler (difenhidramin, klorfeniramin) antikolinerjiktir; sersemlik ve idrar yapmada zorluğa neden olur.
• Mide yanması: PPİ uzun süre kullanılıyorsa gerekliliğini gözden geçir; yaşam tarzı düzenlemeleri ekle (küçük porsiyon, geç saatte yemek yok).
• Bitkisel ürünler: Sarı kantaron (CYP3A4 indüksiyonu) ile çok sayıda ilaç etkileşir; ginkgo kanamayı artırabilir; ginseng hipoglisemi yapabilir.
• Gıda: Greyfurt suyu, nar suyu (daha az ama benzer), çoklu etkileşim potansiyeli taşır. Yeni bir gıdayı rutin yapmadan önce ilaçlarınla uyumunu kontrol et.

Mini-SSS:

• Soru: Dozu unuttum, ne yapayım?
  Cevap: Fark ettiğin an, bir sonraki doza 4 saatten fazla varsa al; değilse atla. Asla çift doz alma.
• Soru: “Doğal” uyku hapları güvenli mi?
  Cevap: Melatonin düşük dozda kısa süreli kullanılabilir. Valeryan ve karışım ürünlerde etkileşim ve saflık sorunu var; hekimine danış.
• Soru: Antibiyotikle alkol olur mu?
  Cevap: Metronidazol ve tinidazol ile olmaz. Diğerlerinde de alkol, yan etkileri artırabilir; hasta hissin bozulur, düşme riski artar.
• Soru: İlacı bölüp ezebilir miyim?
  Cevap: Üzerinde “SR/CR/MR/EC” yazıyorsa ezme-bölme yok. Eczacıya sor; eşdeğer form bulunabiliyor.
• Soru: Uzun süre PPI kullanıyorum, zarar verir mi?
  Cevap: Gereksiz uzarsa evet; kırık, enfeksiyon ve mineral dengesizlik riski artar. Endikasyon bittiğinde kademeli kesmeyi dene.
• Soru: Ağrı için parasetamol ne kadar güvenli?
  Cevap: Nefes aralıklı kullan ve günlük toplam dozu 3 g’ı geçme; karaciğer hastalığında daha düşük hedefle.

Acil uyarılar - aşağıdakilerde vakit kaybetme:

• Yeni başlayan şiddetli baş dönmesi, bayılma, göğüs ağrısı, nefes darlığı.
• Katran renginde dışkı, kahve telvesi kusma (gastrointestinal kanama).
• Yüzde/dilde şişme, nefes almada güçlük (alerjik reaksiyon).
• Kas ağrısı, koyu renk idrar (statinle rabdomiyoliz şüphesi).
• Aşırı uyku hali, karışıklık, ajitasyon (sedatif/antikolinerjik etkisi).

“Sonraki adımlar” ve arıza giderme (persona bazlı):

• Bakım veren yakını: Haftalık kutuyu birlikte doldurun; her reçete değişiminde “kahverengi torba” kontrolü yapın; düşme riski yüksekse banyoya tutunacak bar ekleyin.
• Tek başına yaşayan kişi: Alarmı rutinle eşleştir (sabah haberleri); ilaçları mutfak yerine yatak odasında, gölgeli ve serin bir çekmeceye koy; büyük yazı etiket kullan.
• Birden çok hekime giden: Her ziyarette güncel ilaç listesini ver; aynısını eczacıya göster; gereksiz tekrarları önle.
• Yaz sıcaklarında yaşayan (merhaba İzmir): Diüretik ve ACE/ARB kullanıyorsan sıvı alımını artır; baş dönmesinde ayakta ölçülen tansiyonu not et ve hekimle paylaş.

Bu rehber, “İlaç güvenliği 101” gibi okunmalı; bireysel karar, hekim ve eczacı ile birlikte verilir. Dünya Sağlık Örgütü’nün İlaç Güvenliği Kampanyası, AGS Beers Kriterleri 2023, STOPP/START v3 (2023), NICE NG5 (2022 güncellemesi) ve Türkiye TİTCK Akılcı İlaç belgeleri bu önerilerin temelini oluşturuyor. yaşlılarda ilaç kullanımı konusunda atacağın her küçük adım, yan etkileri azaltıp yaşam kalitesini büyütür.